康本塾会員お申込みフォーム下記のフォームに必要事項をご入力の上、「この内容で送信する」をクリックしてお申し込みください。 康本塾会員お申込みフォームお申し込み区分 康本塾塾生(入会金:110,000円、月会費:33,000円、康本塾参加費無料) セミナー受講生(入会金:110,000円、月会費:なし、康本塾参加費各回払い)ご入会動機 次代塾Advanceコース修了 次代塾地方康本塾コース修了 我と思わん方は誰でも 会員変更のため 康本塾塾生の推薦(推薦者名を記入してください)お名前お名前カナ法人名法人名カナ医院名医院名カナ郵便番号ご住所電話番号FAXメールアドレス入会金お振り込み名義 上記個人名 上記医院名 その他お問い合わせ・ご伝言欄 個人情報の取扱いについて、同意の上送信します。この内容で送信する